追加購入情報入力フォーム 2024.05.292026.03.01 追加購入情報入力フォーム 【ご入力前のご注意】 ※このフォームの送信完了にてOlyLifeの追加購入がされる訳ではございません。 【サポート登録の有無のご確認】 必須 ---選択してください--- サポート登録をしている サポート登録をしていない 【フォーム入力者記載欄】 入力者:氏名必須 入力者:メールアドレス必須 入力者:携帯番号必須 【追加購入情報記載欄】 変更会員ランク必須 ※累積購入金額$2200以上~$6600以下になる場合は「会員ランク変更なしでの追加購入」をご選択ください。 ※累積購入金額が$6600以上になる場合は、自動でP5に変更されます。 P3→P4($1100以上追加購入) P3→P5($5500以上追加購入) P4→P5($4400以上追加購入) 会員ランク変更なしでの追加購入(累積購入金額:$3300〜$6600以下になる場合はこちらを選択ください。) 購入商品選択必須 商品追加購入台数内訳 ※必要な商品の購入数を全て選択してください。 P90購入数($1,100/台) P90:なし P90:1台($1100) P90:2台($2200) P90:3台($3300) P90:4台($4400) P90:5台($5500) シェイクン購入数($1,100/台) シェイクン:なし シェイクン:1台($1100) シェイクン:2台($2200) シェイクン:3台($3300) シェイクン:4台($4400) シェイクン:5台($5500) P90+(ジェル無し)購入数($1,650/台) P90+(ジェル無し):なし P90+(ジェル無し):1台($1650) P90+(ジェル無し):2台($3300) P90+(ジェル無し):3台($4950) P90+(ジェル無し):4台($6600) P90+用ジェル購入数($550/セット) P90+用ジェル:なし P90+用ジェル:1セット($550) P90+用ジェル:2セット($1100) P90+用ジェル:3セット($1650) P90+用ジェル:4セット($2200) P90+(ジェルセット)購入数($2200/台) P90+(ジェルセット):なし P90+(ジェルセット):1セット($2200) P90+(ジェルセット):2セット($4400) P90+(ジェルセット):3セット($6600) Galaxy購入数($550/台) Galaxy:なし Galaxy:1台($550) Galaxy:2台($1100) Galaxy:3台($1650) Galaxy:4台($2200) Vitality購入数($660/台) Vitality:なし Vitality:1台($660) Vitality:2台($1320) Vitality:3台($1980) Vitality:4台($2640) Skyline購入数($550/箱) Skyline:なし Skyline:1箱($550) Skyline:2箱($1100) Skyline:3箱($1650) Skyline:4箱($2200) A9購入数($550/台) A9:なし A9:1台($550) A9:2台($1100) A9:3台($1650) A9:4台($2200) 水素バー購入数($660/台) 水素バー:なし 水素バー:1台($660) 水素バー:2台($1320) 水素バー:3台($1980) 水素バー:4台($2640) 【商品代金合計】($合計数字のみ) ※合計金額はお間違いの無いように入力願います。 会員:ID必須 会員:パスワード必須 会員名必須 ローマ字表記(必ず大文字)必須 ※ディスプレイ名を設定している場合は()内に必ず追記願います。 携帯番号(ハイフン無し)必須 【お届け先情報記載欄】 郵便番号必須 お届け先住所必須 ※番地以降の入力も忘れないでください。 受取人お名前必須 携帯電話番号(ハイフン無し)必須 【決済方法の入力】 決済方法必須 ※それぞれの決済方法について、下記の情報が頂けない場合、登録が出来ませんので必ず画像・情報を提供ください。 【決済金額はこちらをご確認ください】(2026/03/01改訂) クレジットカード(VISA・MASTER) USDT 現金振込 ポイント(ボーナス)払い クレジット決済画像の添付 ※必ずお読みください 【クレジット決済の流れとご注意】 【クレジット決済はこちらから】 OlyLifeから送られてくる下図の決済完了メールの画像をお送りください。 ※添付画像に不備があった場合、登録できません。 USDT送金画面の添付 ※UDSTにて送金された方は送金画面のスクリーンショット(※必ず、送金日時、送金先アドレス、TxIDの記載のある画面※)をお送りください。 送金がお済みでない方は、送金完了後にご登録をお願いいたします。 ※添付画像に不備があった場合、登録できません。 ※この画像は一例となります。画面が違う場合がございます。【送金先アドレス】 TWw7GkzAjRLjYGmBHMzJ2273g2pR5NKezF 現金振込明細書画像の添付 ※必ず先に振込をお済ませいただき、振込日・振込先口座・振込金額・振込名義人の分かる振込明細などの画像の添付をお願います。 ※現金振込で明細画像が添付されていない場合、登録できません。【振込先口座】 銀行名:GMOあおぞらネット銀行 支店名:法人第二営業部 種別:普通 口座番号:1849063 名義人:ヴァリエサポート株式会社※申請者名と振込名義人の名前が違う場合は、必ずその旨を備考欄にご記入願います。 ポイント(ボーナス)払いの詳細をご記入ください ⚠️ポイント支払いの受付は3件までとさせて頂いております。 ※ポイント(ボーナス)払いの詳細が未記入の場合、登録できません。 ID: ログインパスワード: お名前(ローマ字): 支払額: ID: パスワード: お名前(ローマ字): 支払額: ID: パスワード: お名前(ローマ字): 支払額: 【決済画像の添付】 各種決済画像の添付 ※ポイント(ボーナス)払いの方は、確認のため上記ポイント入力画面の添付をお願いいたします。 必須 × 例の画像のように複数枚になる場合はこちらに2枚目を添付してください。 ※画像が1枚となる場合は、同じ画像を2枚目にも添付してください。 必須 × ※画像が多い場合はこちらもお使いいただき添付してください。 × ※申請者名と決済画像の名前が違う場合は、必ずその旨を備考欄にご記入願います。 【備考記入欄】 備考欄 × × 送信前には必ず入力情報に間違いが無いか再度ご確認お願い致します。 ※申請後の修正は出来かねます。 再度、名前・ID・パスワードなど再確認してください。 必須 送信した情報の変更は出来ない事を了承しております。 必須 入力したデータに間違いの無いことを確認しました。 必須 登録に関する不備は、入力者の責任になる事を理解し申請します。 ※ご確認の為に、ご入力データのコピーを入力者へお送りします。