情報入力フォーム

2024.04.05

情報入力フォーム

※追加購入（会員ランクアップ）の方はこちら

【ご入力前のご注意】

※このフォームの送信完了にてOlyLifeの会員登録がされる訳ではございません。

※お届け先住所に「法人名など」を記載されますと、本社発送部門より確認の連絡が入り、配送が遅れる恐れがございます。
また、「法人名など」が記載されたご住所ですと、追加の関税を請求される場合がございますので、お届け先住所は個人名での住所を記載願ます。

【カスタマー利用料のお支払いについて】
  • カスタマー利用料をお支払い頂けない場合、こちらのフォームからご申請頂いてもご登録は出来かねます。
  • また、一切のサポートを受けることが出来ませんので、ご了承願います。

※カスタマー利用料振込画像の添付は、決済画像または備考の画像添付箇所でお送りください。
詳しくはＱ＆Ａをご覧ください。

【決済金額はこちらをご確認ください】(10/14改訂）
・現金振込支払い
※必ず先に振込をお済ませいただき、振込日・振込先口座・振込金額・振込名義人の分かる振込明細などの画像の添付をお願います。
※現金振込で明細画像が添付されていない場合、登録できません。【振込先口座】
銀行名：GMOあおぞらネット銀行
支店名：法人第二営業部
種別：普通
口座番号：1849063
名義人：ヴァリエサポート株式会社
・ポイント($100）支払い
ポイント($100)でお支払いください。
※商品代金をポイントでお支払いの場合、合算してのポイント支払いが可能です。
・USDT($100）支払い
USDT($100)でお支払いください。
※カスタマー利用料をUSDTでお支払いの場合、商品代金とは別に別途カスタマー利用料を送金して頂く必要があります。※商品代金の送金アドレスと違いますので、お間違いの無いよう送金お願いいたします。

【カスタマー利用料送金アドレス】
MEXC TRC20
TDJt3av1GnbzRfQm45AMiWAVeYrf31vGyY

 

【フォーム入力者記載欄】
入力者：氏名必須
入力者：メールアドレス必須
入力者：携帯番号必須
【会員情報記載欄】
会員名必須

※ご登録会員様の証明書に記載の漢字のお名前をご入力願います。
会員名ローマ字表記（必ず大文字）必須

※本人確認証明書がパスポートの場合、パスポート記載のローマ字のお名前をご入力願います。
性別必須
生年月日
本人確認書類種別必須
パスポートor免許証番号or健康保険証or運転経歴証明書
必須
※お間違いの無いようご入力ください。
メールアドレス（Gメール推奨)：必須
メールアドレス（確認）必須
携帯番号（ハイフン無し）
必須
郵便番号必須
本人住所必須
※番地以降の入力も忘れないでください。

※ご登録会員様の証明書に記載のご住所を記載願ます。
初期パスワード（半角英数字）必須
※8〜10桁の半角英数字にて、ご指定の上、必ず管理下さい。
※登録完了後、ご自身で変更も可能です。
【お届け先情報記載欄】
※ お届け先が「韓国」となる場合は、備考欄に必ず「韓国語のお届け先情報の記載」「PCCC番号」の入力をお願いします。
郵便番号必須
お届け先住所必須
※番地以降の入力も忘れないでください。

※お届け先住所に「法人名など」を記載されますと、本社発送部門より確認の連絡が入り、配送が遅れる恐れがございます。
また、「法人名など」が記載されたご住所ですと、追加の関税を請求される場合がございますので、お届け先住所は個人名での住所を記載願ます。
受取人お名前必須
※必ず個人名をご入力ください。（会社名は不備となります。）
受取人携帯電話番号（ハイフン無し）必須
【購入商品の選択】
ご申請希望 会員種別必須
ご申請登録種別必須
本ポジションID
※新規登録の方は「新規登録」を入力してください。
※IDが未発行の場合は、申請頂いた【受付番号】を必ず入力願います。
※★1スター以上の方は、必ず対象のIDを入力してください。
ご希望購入商品選択必須 商品購入台数内訳
※新規登録の方は必ずP90を1台以上購入
【決済方法の入力】
決済方法必須
※それぞれの決済方法について、下記の情報が頂けない場合、登録が出来ませんので必ず画像・情報を提供ください
【決済金額はこちらをご確認ください】（10/14改訂）		 ※複数の決済での合算申請は認められなくなりました！
例）USDTとポイントでの申請など


商品代金支払い


カスタマー料金支払い

クレジット決済画像の添付

※必ずお読みください
【クレジット決済の流れとご注意】
【クレジット決済はこちらから】

OlyLifeから送られてくる下図の決済完了メールの画像をお送りください。

※添付画像に不備があった場合、登録できません。
USDT送金画面の添付
※UDSTにて送金された方は送金画面のスクリーンショット（※必ず、送金日時、送金先アドレス、TxIDの記載のある画面※）をお送りください。
送金がお済みでない方は、送金完了後にご登録をお願いいたします。
※添付画像に不備があった場合、登録できません。

※この画像は一例となります。画面が違う場合がございます。【送金先アドレス】
TEjDinoT9AGVeDDUpBW7ky8ovYBrVusyus
現金振込明細書画像の添付
※必ず先に振込をお済ませいただき、振込日・振込先口座・振込金額・振込名義人の分かる振込明細などの画像の添付をお願います。
※現金振込で明細画像が添付されていない場合、登録できません。

【振込先口座】
銀行名：GMOあおぞらネット銀行
支店名：法人第二営業部
種別：普通
口座番号：1849063
名義人：ヴァリエサポート株式会社

※申請者名と振込名義人の名前が違う場合は、必ずその旨を備考欄にご記入願います。
ポイント(ボーナス)払いの詳細をご記入ください
⚠️ポイント支払いの受付は3件までとさせて頂いております。
※ポイント(ボーナス)払いの詳細が未記入の場合、登録できません。		 ID:
ログインパスワード:
お名前(ローマ字):
支払額:

ID:
パスワード:
お名前(ローマ字):
支払額:

ID:
パスワード:
お名前(ローマ字):
支払額:

【決済画像の添付】
各種決済画像の添付

※ポイント（ボーナス）払いの方は、確認のため上記ポイント入力画面の添付をお願いいたします。

※サポート料金をお支払いの方は、振込明細画像を添付してください。

 

必須　 ×

例の画像のように複数枚になる場合はこちらに2枚目を添付してください。
※画像が1枚となる場合は、同じ画像を2枚目にも添付してください。
必須　 ×

※画像が多い場合はこちらもお使いいただき添付してください。
×

※申請者名と決済画像の名前が違う場合は、必ずその旨を備考欄にご記入願います。
【紹介者情報の入力】
紹介者：ID必須
※最新の情報をご確認いただき、必ず発行されたIDを入力してください。
※IDが未発行の場合は、申請頂いた【受付番号】を必ず入力願います。
紹介者：氏名必須
紹介者：ローマ字表記（必ず大文字） 必須
※ディスプレイ名を設定している場合は（）内に必ず追記願います。
紹介者携帯番号（ハイフン無し）必須
指定ポジション：ID必須
※最新の情報をご確認いただき、必ず発行されたIDを入力してください。
※IDが未発行の場合は、申請頂いた【受付番号】を必ず入力願います。
※ポジション指定をされても、その指定ポジションにすでに配置済みの場合は、その先に配置されます。
指定ポジション
ローマ字表記（必ず大文字） 必須
※ディスプレイ名を設定している場合は（）内に必ず追記願います。
※ポジションを指定しない場合は（指定なし）と入力してください。
指定区分必須
※【右】を選択されても、最初の一人は必ず【左】に配置となります。
最寄りのグループリーダー名（3STAR以上推奨）
【備考記入欄】
備考欄
※不備があり再申請された場合は、必ず不備のあった受付番号をご記入ください。
（例：受付番号：00000の再申請）
※お届け先の情報は備考欄に絶対記入しないでください！！
ここに記入があっても上の「お届け先住所」への発送となります。
×
×

送信前には必ず入力情報に間違いが無いか再度ご確認お願い致します。
※申請後の修正は出来かねます。
再度、名前・メールアドレス・紹介者ID・指定ポジションID・配置の確認・パスワードなど再確認してください。

必須
必須
必須

※ご確認の為に、ご入力データのコピーを入力者へお送りします。

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